全肩關節置換術后康復

瀏覽次數：3409     發布時間：2016-02-25

　　

來源：丁香園 作者：江霽

不受解剖結構限制的全肩關節置換術（TSA）是致殘性盂肱關節炎緩解疼痛及最大程度提高功能的選擇方法。引起盂肱關節炎疾病包括: 骨關節炎，炎性關節病變，放射源性關節囊性病變，創傷性關節炎，骨壞死。反式肩關節置換適用于患有關節炎及不可重建性肩袖缺損患者。TSA 禁忌癥包括：活動性感染，肩袖肌群或三角肌嚴重缺損及不能參與康復治療患者。該手術方法優點即是術者可以在解剖學上恢復盂肱關節結構（如圖.1）。

圖.1  全肩關節置換平片

影響全肩關節置換術后恢復因素很多，包括：骨與軟組織質量，綜合性康復項目，患者依從性，術前功能限制，疼痛程度。總體而言，疼痛緩解較功能改善易預測，由于肩臼及肱骨頭關節面再造后疼痛緩解，而功能則與軟組織活力或重建性能，以及術后護理照料關系密切。

手術

TSA 術式取決于診斷，外科醫生經驗，置換物設計方式，患者軟組織及骨質量及每位患者不同目標及需求。這些因素也在術后康復起著重要作用，決定康復的進程，加速或減慢恢復期，也決定開始積極活動時間。

肌間溝局部阻滯劑或是全麻，是最常選擇的麻醉方式。麻醉后，術者被動活動肩關節來確定軟組織僵硬程度以及確定術中是否行特定手術，如肩胛下肌延長或肌肉轉移。

胸三角肌切口可最大暴露肩關節。在胸三角肌間隔回拉軟組織，發現頭靜脈。切開喙肩韌帶暴露旋轉肌間隙。發現肩胛下肌后，評估關節活動范圍來確定關節活動限制情況。術前及術中關節活動范圍是術后所獲得的預測因素。肩關節經肩胛下肌切開暴露后，回拉軟組織，離斷肩關節。切除肱骨頭及肱骨周圍骨贅，測量肱骨干尺寸。暴露肩臼，植入特定的肩臼。最后確定肱骨頭及肱骨干尺寸，安裝實驗性人工部件后，測試活動性及穩定性。安裝正式人工部件后，延長修復肩胛下肌，閉合創口，固定肩關節。

康復

來自紐約的 Janet B. Cahill 報道了肩關節置換術后康復方案，并于 2014 年 3 月發表在 Techniques in Shoulder & Elbow Surgery 上。理想狀態下，外科醫生應該與治療師溝通術后患者鍛煉項目的性質，進度，類型。TSA 術后，患者家中進行鍛煉，適度控制疼痛，早期活動。第一階段康復即是 4 周保守期，包括控制軟組織腫脹，吊臂，進行日常活動（表.1）

表1.術后第一階段（0-4周）

目標 控制水腫及疼痛 上舉活動范圍到120度，外旋到30度 獨立進行家庭鍛煉 獨立進行較輕日常生活活動 注意事項 避免超過日常活動范圍的不必要上舉動作 避免超過醫生指示的活動范圍 治療措施 吊臂固定，較輕日常活動及治療鍛煉 Codman鍛煉 被動活動 主動輔助關節活動 外旋 前屈[仰臥位，健側輔助患側(圖.2)] 肩胸活動 強化肩胛骨鍛煉 側臥位主動活動→主動手法抗阻加強（圖.3） 肩胛骨回縮（坐位） 肢體遠端主動活動鍛煉（肘腕手） 冷療或TENS 提高標準 疼痛控制 關節活動范圍，上舉達到120度，外旋達到30度 獨立進行較輕日常活動 獨立家庭鍛煉

圖.2 主動輔助前屈活動（仰臥位）

圖.3 側臥位手法肩胛骨穩定鍛煉

在康復第二階段，緩慢提高關節活動范圍，第二階段在術后 4 到 10 周進行（表.2）。

表2.術后第二階段（4-10周）

目標 進行ADL無疼痛 被動ROM 上舉達150度 外旋達45度 獨立HEP 注意事項 ADL中避免疼痛 避免超過醫生指示的活動范圍 治療措施 被動ROM鍛煉 主動輔助ROM鍛煉 外旋 中立旋轉位使用棍棒前屈活動 滑輪鍛煉（ROM＞120度） 主動ROM 前屈（仰臥位） 內旋（遞毛巾） 肱骨頭控制鍛煉 外旋/內旋(仰臥位/肩胛骨平面) 上舉到100度 水療 泳池鍛煉：前屈（肩胛骨平面），水平外展/內收 等長運動 三角肌中立位 ER＞30度，IR鍛煉達6周 閉鏈運動 穩定球，重量轉移（如圖.4） 使用橡皮帶回縮肩胛運動 橡皮帶伸展運動 上肢握力 改進家庭鍛煉項目至合適 提高標準 日常活動無疼痛 ROM（上舉150度，外旋45度） 控制住肱骨頭 獨立進行家庭鍛煉

ROM 關節活動范圍

圖 4. 生理球上承重進行肩胛穩定鍛煉

患者進入三期康復階段后，進行強化鍛煉。第三階段從第 10 周到 14 周。

表3.術后第三階段（10-16周）

目標 強化ADL鍛煉無疼痛 被動活動范圍 上舉達到160度 外旋達到60度 內旋達到T12 上舉90度內恢復肩肱節律 肌力提升到4級 獨立HEP 注意事項 ADL中避免疼痛活動 避免生物力學不穩的運動 治療措施 進行疼痛可忍受范圍內活動 靈活性練習：牽拉后部關節囊 水療鍛煉 等長運動 三角肌遠離中立位 肩胛骨穩定鍛煉 節律性穩定鍛煉 肩肘進行抗阻鍛煉（肱二/三頭肌） 前屈活動（肩胛骨平面）（如圖.5） 握力訓練 進行性抗阻鍛煉：劃船，胸部推舉活動（輕量） 改善HEP 提高標準 強度更大的ADL無疼痛 被動活動范圍 上舉達160度 外旋達60度 內旋達T12 上舉90度內恢復肩肱節律 肌力提升到4級 獨立HEP

圖 5. 肩胛骨平面內前屈活動

四期康復即最后階段，術后 16 周開始，此階段微調關節活動范圍，力量，靈活性及功能（如表.4）。

表4.術后第四階段（16-22周）

目標 ROM最大化 獲取適當力量及靈活性以滿足日常生活活動需要 患側上肢具備功能肌力 上舉超過100度時肩肱節律正常 家里或體育館獨立進行治療性鍛煉項目 注意事項 ADL中避免疼痛活動 避免上舉過重物體 治療措施 評估和解決ROM,靈活性及力量尚存的缺陷 主動，主動輔助，被動ROM 靈活性項目 牽拉后部關節囊 擰毛巾 積極抗阻訓練 啞鈴 抗阻器械 橡筋帶 節律性穩定鍛煉 本體感覺神經肌肉易化技術(如圖.6) 改進家庭鍛煉項目 個體化項目以滿足患者特定運動訓練需求 出院計劃以維持和提高康復階段所獲療效 出院標準 ROM最大化 ADL中完全獨立 患側上肢具備功能性肌力 上舉超過100度時肩肱節律正常

圖.6 彈性帶進行本體感覺神經肌肉易化訓練

結論

TSA 是盂肱關節炎疼痛在保守治療無效后常用的處理方法。軟組織及骨活性決定手術方法以及肌腱修復，并影響術后康復。積極 ROM 及力量訓練使得患者恢復無痛性功能活動。TSA 術后滿意度高，是一個相對成功的關節置換術。